Zahnzusatzversicherung

Der Abschluss von privaten Zahnzusatzversicherungen wird angesichts geringerer Zuzahlungen der gesetzlichen Krankenkassen immer wichtiger. Doch hierbei ist Vorsicht geboten.

Das OLG Karlsruhe hat am 18.07.2013 in einem beachtenswerten Urteil (AZ: 12 U 153/12) Ausführungen zum Beginn des Versicherungsschutzes gemacht.

Im zu Grunde liegenden Fall hatte der Kläger eine Behandlung am Oberkiefer durchführen lassen. In deren Verlauf wurde der Kläger durch seine Ärztin aufgeklärt, dass seine Zähne nicht erhaltungsfähig seien, dass der schlechte Zustand der Zähne ursächlich für den Abszess sei und insofern Zahnersatz bzw. Implantate erforderlich seien. Im Nachgang zu diesem Gespräch schloss der Kläger eine private Zahnzusatzversicherung ab, ließ nach Ende der Wartezeit eine Versorgung durch die Zahnärztin mit Implantaten durchführen und wollte die Kosten von der Versicherung erstattet haben.

Zu Unrecht, wie das OLG Karlsruhe meint. Maßgeblich für eine Zahlungspflicht der Versicherung sei, dass der Versicherungsfall, also die medizinisch notwendige Behandlung, nach Abschluss der Versicherung und Ende der Wartezeit eintrete. Bezugspunkt für die Beurteilung ist insoweit die behandlungswürdige Erkrankung selbst. Hierbei wird nicht auf den konkreten Behandlungsbeginn, sondern darauf abgestellt, wann die Erkrankung und der Behandlungsbedarf ärztlich festgestellt wurden. Insoweit sei bereits die ärztliche Untersuchung zur Frage der Erhaltungswürdigkeit und Beratung über Behandlungsmöglichkeiten als Beginn der Heilbehandlung zu nbsperachten.

Im vom Gericht zu entscheidenden Fall hatte die Behandlung daher schon mit der Akutbehandlung des Abszesses begonnen, bei der bereits ein Behandlungsbedarf im Hinblick auf eine Implantatversorgung bestand. Die Implantatversorgung stellt sich aus Sicht des Gerichts insoweit als Fortsetzung der Akutbehandlung dar.

In einem ähnlich gelagerten Fall jedoch, bei dem der Kläger ohne Beschwerden seinen Zahnarzt aufsuchte und dabei die Erforderlichkeit von Zahnersatz festgestellt wurde, entschied das OLG Karlsruhe (AZ: 12 U 127/12), dass aufgrund der Beschwerdefreiheit des Klägers bei der Feststellung des Handlungsbedarfs die Untersuchung der betroffenen Zähne einen von der Behandlung getrennten Versicherungsfall darstellen undnbsp daher durch die Versicherung die Kosten der Implantate zu ersetzen sind.

Die Frage, ob eine private Zahnzusatzversicherung eintreten muss oder nicht, hängt somit von vielen Faktoren ab. Ob diese Faktoren vorliegen oder nicht, ist für den Versicherungsnehmer nicht leicht zu klären, da dieser selbst wohl nicht abschätzen kann, ob ein einheitlicher oder zwei getrennte Versicherungsfälle vorliegen.